医保钱到底去哪了,医保你用对了吗?

提供者: 来源:保定裕东医院,保定裕东医院官网,保定医保定点医院,保定三甲医院 时间:2019-01-03
现在社会基本都是奔小康了,但是一提到生病,包括小编在内的大部分人都会顿时脸色巨变,当今社会真的不敢生病,生不起病。幸好国家现在给老百姓都出台的相关的医保政策,看病能报销这才让百姓能看的起病,再次小编衷心的谢谢国家。但是一提到医保,我们经常会把社保、医保、新农合混为一谈,傻傻根本分不清楚。以至于用到医保的时候,还是一头雾水。今天小编就给大家盘点一下社保、医保、新农合的区别,让大家看的明白,用的清楚,以后不再混淆了。
我国为了保障居民的医疗体系,解决看病难、看病贵的问题,分别推出了社会保险(简称:社保)和新农合医疗保险(简称:新农合)。作为民生支柱体系的医疗,相信很多人都会参加医疗保险(简称:医保),毕竟生病才是对健康的最大威胁。
首先讲下社保、医保、新农合的区别
社保主要项目包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险,是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。

医保是社会保险中的一项,医保一般分为3类:城镇职工基本医疗保险(在职人员及退休人员)、城镇居民基本医疗保险(没有参加城镇职工的人群)、新农合医疗保险(主要是农村户口)。
什么是城镇医保
城镇职工医保即城镇职工医疗保险(也有简称为城镇医保的)。城镇职工医保基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
城镇职工医保怎样缴费
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
我们每个人的城镇职工医保都有两个账户,一个是统筹账户,一个是个人账户,个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有,用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。医疗保险费也由用人单位和职工个人共同缴纳。

个人缴纳的部分,全部计入个人账户(就是医保卡里能用的);
公司缴纳的部分,一部分计入个人账户,另一部分计入到社保统筹金中(用于医疗费用报销)
一般来说用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%,个人缴纳比例是2%左右,公司交10%左右。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。
医保能报多少
医保报销额度,先区分是否属于社保报销范围,范围内的受起付标准,封顶线,和报销比例的限制。
报销额度=(总额-自费-自付-起付线)*报销比例
自费是指报销范围外,需要全部由自己承担的部分。(例如报销目录之外的自费药等)
自付是指在报销范围内,仍需要个人承担的费用。(例如起付线以下的费用)
一般情况下,如果生病住院,所有的医疗手段和药物都在报销范围内,医保可报销比例在85%左右。

哪些情况医保不能报
医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能用医保按规定支付。超出部分,无法用医保支付。
以下情况医保是不能报的:
A.斗殴、酗酒、吸毒或其他违法犯罪导致的伤病。
B.交通事故、被歹徒伤害、医疗事故等,由第三者承担责任的意外。
C.工伤和生孩子,属于工伤保险和生育保险支付范围。
D.牙科矫正、近视矫正、不孕不育、性功能障碍、整容、减肥、增高、康复治疗、急救车费,挂号费,床位费、护工费,膳食费...
E.境外就医,包括香港、澳门、台湾地区。
医保报销需要什么手续
报销需携带的资料(各地有所不同):
1.身份证或社会保障卡的原件
2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件
3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件
4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件
5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件
6.定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件
7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件
报销流程:
1.带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理,经审核,资料齐全、符合条件的,就可以即时办理。
2.申请人办理门诊医疗费用报销时,先扣除本社保年度内划入医疗保险个人账户的金额,再核定应报销金额。
3.因为每个地方政策不同,可以具体致电社保电话12333 咨询一下

由于基本医疗保险的条款比较复杂,为了更方便大家理解政策,我们用案例分析来解读。基本医疗保险,所涉及的内容主要分为两大块:门诊和住院。下面我们以成都市医保报销分别举例说明。
A、住院报销
总的来说,住1级医院比住3级医院的报销比例更高,年龄越大报销比例也越大。
举例一4.6万元以内的情况
陈某今年40岁,在定点3级医院住院,一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过基本医疗保险,陈某这次能够享受到的报销额度为:(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元
个人需要负担的费用就是:30000-24094.83=5905.17元
如果住定点1级医院,能够报销的额度就是:(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元
个人需要负担的费用就是:30000-24564.51=5435.49元
举例二超过4.6万元的情况
刘某今年50岁,在定点3级医院住院,一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过公式计算出的应报销基本医疗费为:(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元
可是按照规定,基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍,成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。
所以,他这次能报销的实际费用为46336元,个人需要承担的费用为: 60000-46336=13664元
B、门诊报销
社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额,可用于本人在药店刷卡买药,或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时,个人账户中没有余额的,由本人以现金支付;有节余的归自己所有,并且可以依法继承。
下面,我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。
在职职工
首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户,然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户,所以,个人账户月增加额计算公式为:
50岁以下的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)
50岁及其以上的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)
举例
王某今年30岁,月工资1000元,每月划入王某个人账户的总金额应为:(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元
江某今年52岁,月工资1200元,每月划入江某个人账户的总金额应为:(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元
退休人员
个人账户月增加额计算公式为:本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄,如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的,以本人月基本养老金为基数计算划入。
举例
张某今年61岁,月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元),每月应划入张某个人账户的金额为:(1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元
黄某今年62岁,月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元),每月应划入黄某个人账户的金额为: (965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元
自由职业者
个人账户月增加额计算公式为:
50岁以下:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄
50岁及其以上:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)
举例
朱某今年40岁,为自由职业者,每月划入朱某个人账户的总金额应为: (965×2%)+(965×0.02%×40)=19.3+7.72=27.02元

什么是新农合
"新农合",全称新型农村合作医疗,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。新农合报销范围,大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。

报销范围
新型农村合作医疗报销范围为:参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)。
新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的,住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算,累加报销,每人每年累计报销有最高限额。
报销流程
参保者出院后,将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所,经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。
哪些情况不能报销
以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围:
(一)非区内定点医院门诊医疗费用(特殊病种门诊治疗费用除外)、未按规定就医、自购药品所产生的费用;
(二)计划生育措施所需的费用,违反计划生育政策的医疗费用;
(三)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗(如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等)以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用;
(四)存在第三方责任的情况下,发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担,如交通事故、医疗事故、工伤等;
(五)因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费;
(六)出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用;
(七)城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目;
(八)区医管会确定的其他不予报销的费用。
新农合缴费模式
新型农村合作医疗的缴费模式采用的是用一次性付清当年所有保费的方式。国家没有规定统一的缴费期限,各地一般是每年的11月至12月为缴费期间,1月1日起新一年度新型合作医疗的启动时间。

简单地说,医保是国家为广大人民提供的最基础的医疗保障,作为普罗大众的福利保障,帮大家分担一下就医时的压力,但也只能保证你最低程度的就医。如果想得到更快,更好的治疗,可以选择购买一些商业医疗险做为补充,增强抗风险能力。

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